先天性垂直距骨应该如何治疗?
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(一)治疗
1.治疗原则 治疗的目的是将垂直变形的距骨复位到正常的解剖位置。应在出生后尽早开始治疗。在患儿生长发育过程中,可根据患儿的年龄、畸形程度选择治疗方法。开始可采用手法整位、石膏及克氏针固定术,若手法整复失败,可在3岁时行切开复位。也有学者主张3个月时即可采用手术治疗。对4~6岁患儿,易先行软组织手术,再试行手法整复固定。对6岁以上的患儿,一般不再做任何手术,因为距骨头易发生缺血性坏死,切开复位常失败,需待10~12岁以后做三关节融合术,切除挛缩组织,进行相应的楔形骨切除术,包括距骨头和舟骨的切除术。
2.手法矫正: 由于本畸形比较僵硬,故治疗越早越好。通常认为出生后的三周内,是治疗本病的最佳时机,采取手法整复有可能成功。
(1)手法矫正石膏固定:先被动牵拉腓肠肌和跟腓韧带,操作者一手向远端和内侧牵拉足跟,另一手推挤跟骨前端,需维持10秒钟,继之将前足向跖侧、内翻和内收方向牵拉,使背伸、外翻肌拉长;然后向远端牵拉前足,以牵长胫舟、距舟韧带,并逐渐使前足内收和内翻。每个动作要技术10秒钟,每次应坚持15分钟。最后用长腿石膏固定,保持前足跖屈、内翻及后足背伸的位置上固定。一般每2~3天更换一次石膏,并依上述步骤反复进行手法整复,牵拉挛缩的软组织。大约4~6周之后,可试行闭合复位。开始沿足畸形方向牵引前足和舟骨,使舟骨位于距骨头之上,跟骨位于距骨之下。然后从足内侧向背侧推挤距骨头,牵拉足跟使其内翻,同时把前足跖屈、内翻,使距舟关节恢复正常的解剖关系。
(2)手法复位克氏针固定:经上述6~8周手法治疗后,若复位成功,可自第1、2趾间向后穿一枚克氏针,贯穿距舟关节,将足固定于跖屈内翻位,并用管型石膏固定。2~3周后更换石膏,增加足背伸,石膏固定至少3个月。即使手法矫正失败,也要坚持固定,以松弛软组织,为手术复位做准备。
3.切开复位
若闭合复位不满意,患儿已三个月,应采取切开复位。手术松解挛缩的关节囊及韧带,主要包括:①距舟韧带背、外侧部分;②胫舟韧带、分岐韧带;③跟骰关节囊背、外侧部分;④跟腓韧带、距跟骨间韧带。与此同时,延长挛缩的肌腱,如跟腱、胫前肌腱、趾长伸肌腱和腓骨长短肌肌腱。继之在直视下将距舟关节复位,恢复足的正常力线后,用一枚克氏针将楔、舟和距骨固定。然后紧缩缝合跟舟跖侧韧带、距舟关节囊跖侧及内侧部分,将胫后肌腱向远端移位,固定在第一楔骨的跖侧。术后用长腿石膏固定8~12周。通常在术后六周拔出克氏针。
当患儿4岁之后方开始治疗,其足内侧柱已明显变长,阻碍距舟关节复位,需在切开复位时,切除脱向背侧的舟骨,使第一楔骨与距骨头相关节。以后通过生长和塑型,距骨头可占据切除舟骨所留下的空间。如患儿已大于8岁仍未治疗者,采取切开复位、舟骨切除治疗,不仅难以成功,且易并发距骨坏死。所以应推迟到10岁之后,再作三关节固定术。
切开复位:
一般采用全身麻醉。可先在足背外侧放置皮肤扩张器松弛皮肤。先延长跟腱,在外侧做一横切口,切断跟腓韧带,踝关节和距骨下关节的后关节囊也切开,使距骨能内翻。认清距骨关节面,自其中心穿入一枚克氏针,自距骨体内侧面穿出。用此克氏针及一把骨撬将距骨头向背侧撬起,同时使前足内翻,使距骨头恢复与舟骨关节面的解剖关系。将已穿入距骨内的克氏针向前穿入舟骨、楔骨及第1跖骨,保持手术所获得的位置。在年龄较大的儿童,跟骰及距跟骨间韧带可能妨碍跗中关节及距跟关节的复位,可将其切断。若胫前肌、姆长伸肌、趾长伸肌及腓骨肌等的肌腱过短,妨碍复位时,可予延长。在跟骨中部可横穿一枚粗克氏针,用长腿石膏将患肢固定于屈膝45°、踝背伸10°~15°、足跟内翻10°、前足跖屈内翻位。并要注意将足弓及足跟部塑形。术后6周拔除克氏针,石膏固定需维持3~4个月。
(二)预后
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